Colesterol: cuando el 'malo' puede ser muy malo y el 'bueno', no tan bueno
Salud
Los análisis de salud habituales pueden no detectar los casos con mayor riesgo cardiovascular
La dieta es fundamental para controlar el colesterol, pero no sirve para reducir todos los riesgos
Hubo un tiempo en que el colesterol era algo sencillo. Se decía que esa molécula tenía dos variedades: una “mala”, que obstruía las arterias, y otra “buena”, que las limpiaba. La diferencia no residía en las moléculas de colesterol en sí, sino en la forma en que se empaquetaban para su transporte en el torrente sanguíneo como nanopartículas llamadas lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL)
El mensaje de salud pública era claro: reducir el colesterol LDL malo disminuyendo el consumo de alimentos grasos, carne roja y productos lácteos; y aumentar el colesterol HDL bueno haciendo más ejercicio y comiendo más frutas y verduras. Un mensaje importante dado que un tercio de los ataques cardíacos y una quinta parte de los accidentes cerebrovasculares se atribuyen a un exceso del primero o a una falta del segundo, o a ambas cosas al mismo tiempo. Además, desde la década de 1990 se dispone de medicamentos muy útiles. Las estatinas, por ejemplo, aumentan la eliminación del colesterol LDL por parte del hígado.
Sin embargo, recientemente ha surgido una nueva visión del colesterol, gracias a varias líneas de investigación desarrolladas durante las dos últimas décadas. En la actualidad, se están reescribiendo las directrices médicas para reflejar mejor quiénes son los que corren mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Al parecer, la medida estándar del colesterol “malo” no tiene en cuenta su forma más peligrosa. Ese colesterol muy malo es también resistente a las medidas habituales para combatirlo.
En niveles muy altos, el colesterol HDL ('bueno') se ha relacionado recientemente con una mayor mortalidad
Por otra parte, los científicos están tratando de resolver un misterio: ¿por qué parece que tener colesterol “bueno” termina, en muchos casos, siendo una mala noticia? En niveles muy altos, el colesterol HDL se ha relacionado recientemente con una mayor mortalidad y una amplia gama de problemas de salud, entre los que se incluyen las enfermedades cardíacas y el cáncer.
Estos descubrimientos provienen de una mejor comprensión científica de las propias partículas de lipoproteínas, que resultan ser más variadas que las simples LDL y HDL. De hecho, existe todo un ecosistema de lipoproteínas. Y, al igual que en un ecosistema real, sus habitantes tienen diferentes funciones. Algunos son más peligrosos que otros.
El colesterol es una sustancia bioquímica importante. Se encuentra en las membranas celulares y es abundante sobre todo en las vainas lipoproteicas que aíslan las células nerviosas (el 25% del colesterol del cuerpo se encuentra en el cerebro). También es una molécula precursora de hormonas como el estrógeno y la testosterona.
Sin embargo, se convierte en un problema cuando se acumula en las paredes de las arterias, donde provoca la formación de estructuras llamadas placas. Éstas pueden romperse y crear coágulos de sangre que bloquean las arterias, lo que provoca ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Además del colesterol, las partículas lipoproteicas contienen diversas grasas, proteínas y otras moléculas. Actuando de forma concertada, transportan el colesterol entre las células que lo utilizan y el hígado, donde se produce.
El lote malo
LipoproteÃnas asociadas con la enfermedad cardÃaca, por diámetro,* nm
Envoltura ApoB
18-25
8-12
Colesterol, % del contenido de la partÃcula
25
50
Alta densidad (HDL)
Baja densidad (LDP)
Considerado tradicionalmente como protector, pero los datos recientes apuntan a una mayor complejidad; el HDL dañado puede perder sus efectos protectores
Puede depositar el colesterol en las paredes arteriales y formar placas; sobre todo, si es pequeño y denso
ApolipoproteÃna(a)
25-50
25-30
50
40
Lp(a)
Remanentes
Una partÃcula parecida a LDL con una proteÃna adicional que aumenta el riesgo de coágulos. Es un fuerte factor genético que no responde a la dieta ni al ejercicio
VLDL/quilomicrones Pueden contribuir a la formación de la placa. A menudo elevados en casos de diabetes y obesidad
75-1.200
30-80
20
4
Quilomicrones
Muy baja densidad (VLDL)
Grande y transitorio; llega grasas y colesterol desde los alimentos al flujo sanguÃneo
Transporta triglicéridos del hÃgado a los tejidos. Precursor de LDL y “remanentes”
*Los diagramas no son a escala
Fuente: The Economist
El lote malo
LipoproteÃnas asociadas con la enfermedad cardÃaca, por diámetro,* nm
Envoltura ApoB
18-25
8-12
Colesterol, % del contenido de la partÃcula
25
50
Alta densidad (HDL)
Baja densidad (LDP)
Considerado tradicionalmente como protector, pero los datos recientes apuntan a una mayor complejidad; el HDL dañado puede perder sus efectos protectores
Puede depositar el colesterol en las paredes arteriales y formar placas; sobre todo, si es pequeño y denso
ApolipoproteÃna(a)
25-50
25-30
50
40
Lp(a)
Remanentes
Una partÃcula parecida a LDL con una proteÃna adicional que aumenta el riesgo de coágulos. Es un fuerte factor genético que no responde a la dieta ni al ejercicio
VLDL/quilomicrones Pueden contribuir a la formación de la placa. A menudo elevados en casos de diabetes y obesidad
75-1.200
30-80
20
4
Muy baja densidad (VLDL)
Quilomicrones
Grande y transitorio; llega grasas y colesterol desde los alimentos al flujo sanguÃneo
Transporta triglicéridos del hÃgado a los tejidos. Precursor de LDL y “remanentes”
*Los diagramas no son a escala
Fuente: The Economist
El lote malo
LipoproteÃnas asociadas con la enfermedad cardÃaca, por diámetro,* nm
Envoltura ApoB
18-25
8-12
Colesterol, % del contenido de la partÃcula
25
50
Alta densidad (HDL)
Baja densidad (LDP)
Considerado tradicionalmente como protector, pero los datos recientes apuntan a una mayor complejidad; el HDL dañado puede perder sus efectos protectores
Puede depositar el colesterol en las paredes arteriales y formar placas; sobre todo, si es pequeño y denso
ApolipoproteÃna(a)
25-50
25-30
50
40
Lp(a)
Remanentes
Una partÃcula parecida a LDL con una proteÃna adicional que aumenta el riesgo de coágulos. Es un fuerte factor genético que no responde a la dieta ni al ejercicio
VLDL/quilomicrones Pueden contribuir a la formación de la placa. A menudo elevados en casos de diabetes y obesidad
75-1.200
30-80
20
4
Muy baja densidad (VLDL)
Quilomicrones
Grande y transitorio; llega grasas y colesterol desde los alimentos al flujo sanguÃneo
Transporta triglicéridos del hÃgado a los tejidos. Precursor de LDL y “remanentes”
*Los diagramas no son a escala
Fuente: The Economist
Algunas lipoproteínas (sobre todo, las LDL) entregan su carga a las células que la necesitan. Una vez que la han depositado, regresan al hígado para su eliminación. Otras, en particular las HDL, recogen el colesterol sobrante (por ejemplo, el colesterol de las células muertas) y lo transportan de vuelta al hígado. Juntas, LDL y HDL representan entre el 80% y el 90% del colesterol en circulación. La formación de placa se produce cuando ese sistema se desequilibra. Según la teoría, un exceso de colesterol LDL hace que éste se deposite en las paredes arteriales más deprisa de lo que puede eliminarlo el colesterol HDL. Y eso, sobre todo si se ve agravado por la hipertensión arterial o la inflamación crónica, causa problemas.
La idea de que un exceso de colesterol LDL es malo para la salud se basa en pruebas sólidas. Las estatinas y otros medicamentos que lo reducen disminuyen la tasa de ataques cardíacos. Y una variante genética que presenta una de cada 250 personas y que bloquea la eliminación de LDL por parte del hígado está relacionada con un riesgo 20 veces mayor de desarrollar enfermedades cardíacas, a menudo antes de la mediana edad.
Sin embargo, LDL no es la única partícula mala que existe. Aproximadamente una quinta parte de las personas tienen una variante genética que hace que su organismo produzca una proteína problemática llamada apolipoproteína(a), que se une al LDL estándar para crear nuevas partículas de lipoproteína(a) o Lp(a). Las personas con niveles elevados de esas partículas tienen varias veces más probabilidades de desarrollar enfermedades cardíacas prematuras que aquellas con niveles bajos o nulos.
Lo preocupante es que esos pacientes de alto riesgo suelen pasar con éxito los chequeos de colesterol habituales, que no buscan la Lp(a). Los niveles de Lp(a) no responden a los cambios en la dieta o el estilo de vida, aunque hay en el horizonte medicamentos de Amgen, Eli Lilly y Novartis.
Otra partícula problemática similar a LDL, que tampoco se mide en las pruebas médicas habituales, recibe el nombre de colesterol remanente. Se trata de restos de lipoproteínas grandes, como los quilomicrones (que transportan las grasas de los alimentos), que han entregado su carga de otras moléculas y suelen transportar varias veces más colesterol que una partícula de LDL normal. En teoría, como las partículas remanentes son más grandes que las de LDL, les resulta más difícil causar problemas al penetrar en el revestimiento protector de la pared arterial. Sin embargo, las proteínas y las grasas de su superficie pueden causar graves daños. Por partícula, las partículas remanentes son hasta cuatro veces más propensas a causar enfermedades cardíacas que las de LDL.
Las revelaciones acerca de los remanentes son algunos de los descubrimientos que han llevado a los científicos a pensar que el problema podría ser el exceso de las propias partículas de LDL y no el exceso de su carga, el llamado colesterol malo. En realidad, las lipoproteínas que tienden a atascarse y a verter su colesterol en la pared arterial lo hacen debido a una proteína de su superficie llamada apolipoproteína-B (ApoB). Por suerte, cada partícula está envuelta en una sola cadena de esa proteína. Por lo tanto, una forma fácil de medir el número de esas partículas potencialmente problemáticas es contar la ApoB.
La Sociedad Europea de Cardiología respalda ahora este método como la mejor forma de medir el riesgo cardíaco, pero aún no se ha incorporado a las herramientas de cálculo utilizadas por la mayoría de los médicos en Europa y Estados Unidos. Sin embargo, es algo que cambia por completo los resultados. Entre el 20% y el 30% de las personas tienen un colesterol LDL bajo, pero también un ApoB alto. Dicho grupo se siente falsamente tranquilo tras los chequeos habituales.
También la comprensión del colesterol HDL “bueno” ha ido evolucionando. En 2012, un equipo de investigación dirigido por Sekar Kathiresan, de la Facultad de Medicina de la Universidad Harvard, informó del sorprendente resultado de que las personas con variantes genéticas que elevan el colesterol HDL no tenían menores índices de ataques cardíacos. Hoy en día se sabe que tanto el colesterol HDL bajo como el muy alto son signos de problemas, y que los niveles medios encontrados en la mayoría de las personas se consideran saludables.
Un colesterol HDL relativamente bajo podría ser un reflejo de afecciones metabólicas como la diabetes, que vienen acompañadas de un elevado número de remanentes y de los riesgos asociados a ellos. El consumo de alcohol aumenta el colesterol HDL, por lo que los problemas de salud relacionados con niveles muy altos podrían estar causados en algunos casos por el consumo excesivo de alcohol (algo sobre lo que las personas tienden a mentir en los estudios).
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No obstante, parece que hay más factores en juego de los explicables por el alcohol. Las funciones del colesterol HDL en el organismo son muchas y variadas; por ejemplo, recoge algunas toxinas bacterianas. Una hipótesis es que las partículas de HDL que están repletas de colesterol son disfuncionales de alguna manera, lo que da lugar a todo tipo de problemas. Las pruebas observacionales han relacionado el colesterol HDL muy alto (en los niveles encontrados en el 3-10% de las personas) con afecciones tan variadas como la diabetes, la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la enfermedad renal crónica, la degeneración macular relacionada con la edad, el Alzheimer y el cáncer. Algunos científicos piensan ahora que el HDL disfuncional puede ser, de hecho, tan perjudicial como el LDL.
Los investigadores también han estado estudiando si las proteínas defectuosas de la superficie de las partículas de HDL pueden separar las partículas disfuncionales. Se sabe que muchas de esas proteínas son beneficiosas. Por ejemplo, pueden bloquear enzimas dañinas, reforzar el sistema inmunitario del organismo y gestionar las primeras respuestas a lesiones o infecciones.
Los científicos consideran que el HDL también puede proteger los vasos sanguíneos al combatir la inflamación, prevenir el daño arterial, favorecer la reparación de los tejidos, reducir los coágulos sanguíneos y ayudar a controlar las respuestas inmunitarias y el metabolismo. Nada de eso tiene mucho que ver con la cantidad de colesterol que transportan.
En total, se cree que unas 280 proteínas (y la cifra sigue aumentando) forman parte de las partículas de HDL. Sin embargo, determinar qué proteínas pueden encontrarse en las partículas de HDL más peligrosas es complicado, ya que cada partícula sólo transporta un subconjunto de dos o tres de esas proteínas.
Hasta ahora, seis premios Nobel han marcado los avances en la comprensión de la ciencia del colesterol. Es probable que la resolución del misterio cada vez más enrevesado del ecosistema de las lipoproteínas se vea recompensado con varios premios más.
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Traducción: Juan Gabriel López Guix