Los resultados de los análisis hormonales que le habían indicado, el verse sorpendida por “calores” inéditos y repentinos que le subían desde el cuello hasta el cuero cabelludo, los tres meses sin que le viniera la menstruación, sumado al antecedente materno de menopausia precoz, delineaban el franco ingreso de Claudia en la perimenopausia en sus tempranos 40. Del consultorio ginecológico salió con la advertencia de la médica resonando en la cabeza: “Hay que proteger al corazón”.
¿Por qué su salud cardiovascular se veía amenazada por la fluctuación de sus estrógenos que, aparentemente, estaban retirándose antes de lo normal? ¿Qué implicaba “proteger” al corazón? ¿Tomar pastillas? ¿Eso implicaba algún riesgo? Dudas y temores la invadían en partes iguales.
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“La vida estaba protegida hasta el momento de tener hijos. En 1900, la vida media rondaba los 50 años. Entonces, la mujer podía tener hijos prácticamente durante toda su vida, porque lo ‘natural’ era morirse antes o poco después de la menopausia”, afirma el italiano Andrea Genazzani. El doctor es un referente mundial en endocrinología ginecológica y neuroendocrinología, expresidente de la Sociedad Internacional de Menopausia, de la Sociedad Internacional de Endocrinología Ginecológica y de la Sociedad Europea de Investigación Ginecológica y Obstétrica.
Los factores que posibilitaron el aumento en la expectativa de vida de la población son múltiples e incluyen desde cuestiones que hoy consideramos básicas, como mayor saneamiento y acceso a agua potable, por ejemplo, pasando por más educación y avances médicos (vacunas, fármacos, mejoras en diagnósticos y tratamientos). “Ahora —contrapone el doctor— las mujeres viven más o menos unos 40 años después de la menopausia.” Eso implica que transcurren “casi la misma cantidad de años con la función hormonal activa (desde los 10-12 años hasta los 48-50), que el tiempo que viven sin estrógenos”. Y eso no solo incrementa el riesgo cardíaco. El cerebro también se ve afectado por la disminución de esa hormona, que es mucho más que una hormona “sexual”.
El rol subestimado de los estrógenos
Tradicionalmente, se asoció a los estrógenos únicamente a su función sexual-reproductiva. Pero en los últimos años, un número creciente de investigaciones da cuenta de un impacto mucho más amplio, a tal punto que un artículo del New York Times, habla de los estrógenos como “la Meryl Streep de las hormonas”, en virtud de su versatilidad.
Los estrógenos están involucrados en la salud ósea, cardiometabólica (favorecen la regulación de los niveles de azúcar, lípidos y de la presión) y de la piel, entre otros órganos y sistemas, incluido el cerebro, tal como vienen acreditando estudios recientes.
Los estrógenos tienen muchísimas funciones y unas de las tantas son sobre el cerebro
Ese papel neuroprotector, no obstante, continúa todavía poco explorado y muchas veces es subestimado en la práctica clínica, según Genazzani. “Los estrógenos tienen muchísimas funciones y unas de las tantas son sobre el cerebro, no solo en el tejido nervioso central, en el periférico también”, afirmó. A lo largo de la vida, la oscilación en las concentraciones de esa hormona se manifiesta con síntomas que dan cuenta de su impacto.
“En la ovulación, tienes 300-350 picogramos por mililitro. Cuando estás embarazada, 30.000. Cinco años después de la menopausia, son 5 a 10 picogramos por mililitro. Mientras que el período de transición a la menopausia es muy importante porque hay una exposición a concentraciones variables. Algunas veces son bajas, en algunos meses son más altas, después bajan otra vez. Esta oscilación que hay de las concentraciones tiene su efecto”, reconoció.
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Hay mujeres, por ejemplo, que sufren migraña catamenial, es decir, un tipo de migraña relacionada con la menstruación. Según The New York Times, una investigación liderada por la neuróloga Rhonda Voskuhl observó que las mujeres embarazadas con esclerosis múltiple presentan menos recaídas durante el tercer trimestre. ¿La hipótesis? Aparentemente, el estriol, un tipo de estrógeno producido por la placenta, tendría efectos antiinflamatorios y neuroprotectores.
De la panacea a la hormonofobia
La terapia de reemplazo hormonal (TRH), que alcanzó su auge en los '90, parecía la respuesta a los síntomas (sofocos, sequedad vaginal) y complicaciones derivadas de la pérdida de estrógenos de la menopausia (osteoporosis, mayor riesgo cardiovascular). Pero su popularidad se detuvo abruptamente tras el anuncio de los primeros resultados de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) en 2002, que sugerían que la terapia tenía más efectos perjudiciales que beneficiosos.
“Los resultados negativos del estudio recibieron amplia publicidad, lo que generó pánico entre algunas usuarias y nuevas directrices para los médicos sobre la prescripción de TRH”, escribieron Angelo Cagnacci y Martina Venier en el artículo La controvertida historia de la terapia de reemplazo hormonal.
El WHI -dicen Cagnacci y Vernier- fue diseñado, evaluado e informado inadecuadamente: “El daño causado fue enorme, básicamente dejando a muchas mujeres sintomáticas sin un tratamiento efectivo, incluso si los datos epidemiológicos no fueron lo suficientemente sólidos como para documentar un daño claro a la salud femenina”.
La falta de formación de los profesionales y la escasa información de las mujeres hacen que la terapia hormonal de la menopausia esté totalmente subutilizada
Se inició así “una lucha terrible contra la terapia hormonal”, impulsada por la interpretación errónea de los resultados de WHI, que advertían sobre un incremento en los riesgos de sufrir cáncer de mama y eventos cardiovasculares en quienes la utilizaban, rememora Genazzani. “Al final —prosigue—, cuando se reanalizaron todos los datos, se vio que no había un mayor riesgo y que incluso había una mejora en la función cardiovascular en quienes la empezaban más temprano”.
Rita Caro, ex presidenta de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio, coincide: “La falta de formación de los profesionales, la escasa información de las mujeres hacen que la terapia hormonal de la menopausia esté totalmente subutilizada”. Consultada por este diario, Caro sostiene que “existe aún en ambos grupos la hormonofobia, con lo cual estas mujeres se ven privadas de los beneficios de la prevención de enfermedades, y de una longevidad saludable. Esa desinformación hace que se publiciten tratamientos fuera de prospectos (off label), prometedores de una solución mágica, que no es tal y además las exponen a riesgos”.
Con la terapia hormonal de la menopausia (THM), “se alivian los síntomas y la situación se modifica, pero no solo la del aparato genital, mejora el estado general de la mujer, que sube menos de peso, se mueve mejor, sus músculos permanecen más fuertes, el hueso se queda estable y fuerte y el efecto sobre el sistema nervioso central y periférico es muy, muy evidente”, subrayó el especialista italiano.
Con la terapia hormonal de la menopausia (THM), se pueden aliviar algunos síntomas de la menopausia.
Estrógenos, cerebro y corazón
La disminución de los estrógenos durante la perimenopausia y la menopausia afecta la función cognitiva y vascular y las emociones, lo que tiene impacto en la memoria y el estado de ánimo. “Los estrógenos tienen efectos sobre la producción de neurotransmisores: controlan el metabolismo de la serotonina, la dopamina, disminuyen la adrenalina y modulan la acetilcolina”, explica Genazzani.
La salud cardiovascular está relacionada: “Un tercio de la masa total del cerebro son vasos sanguíneos, entonces también la vasoprotección entrega un efecto positivo para la neuroprotección, porque mejora la circulación y la función de ese órgano, que vive con el oxígeno y la glucosa que lleva la sangre”. ¿Y la niebla mental? “Es un efecto que está presente en muchísimas mujeres en los primeros años de la menopausia, después de 4 o 5 años baja esa sensación que se debe a la falta de estrógenos. Y con una terapia estrogénica y progesterona, los estudios muestran que esos síntomas desaparecen”, afirmó.
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Terapia hormonal de la menopausia: cuándo y cómo
“La terapia hormonal de la menopausia es segura, si se indica correctamente, a quien la necesite, en el momento oportuno, la dosis y la vía de administración adecuada”, asegura Caro (siempre que se trate de “terapias debidamente respaldadas con trabajos internacionales debidamente aprobados”, aclara).
La THM sistémica se indica básicamente en pacientes con síntomas vasomotores de moderados a intensos (son indicadores de mayor riesgo cardiovascular) y en pacientes jóvenes con osteopenia-osteoporosis con riesgo de fracturas, precisó. La clave, insisten ambos especialistas, está en el momento de inicio, la dosis y la vía de administración.
Sabemos que los estrógenos tienen un efecto protector para la enfermedad cardiovascular y la plasticidad neuronal, entre otros muchos. Cuánto antes se indique, más podremos conservar los beneficios
“Sabemos que los estrógenos tienen un efecto protector para la enfermedad cardiovascular y la plasticidad neuronal, entre otros muchos. Cuánto antes se indique, más podremos conservar los beneficios”, dijo Caro. Esa “ventana de oportunidad” comprende a las mujeres antes de los 60 años o dentro de los 10 años de la última menstruación. “Pasada esa ventana, cuando ya se produjo el deterioro vascular, los estrógenos pierden su efecto protector y puede ser incluso perjudicial”, advirtió.
Y una vez inciada, ¿hasta cuándo? “No hay plazo para suspenderla, siempre que los parámetros de salud se conserven año a año. Por eso es importante realizar los controles anuales. Decimos THM en la dosis necesaria, por la vía de administración adecuada hasta el año próximo, donde cada año reevaluamos la indicación”, explica la médica.
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“Tengo pacientes de 90 años que continúan usándola”, admite Genazzani. El experto recomienda la vía transdérmica —a través de gel o parches— que se absorbe a través del ovario y evita el paso por el hígado, que ocurre con la administración oral. Además, si la mujer conserva el útero, debe añadirse progesterona natural micronizada.
“La vía de administración oral versus transdérmica deberá evaluarse en cada caso en particular. En pacientes con sobrepeso, obesidad, trastornos, como la resistencia a la insulina, diabetes, algún riesgo cardiovascular elegimos la vía transdérmica por el menor impacto metabólico”, amplía la médica especialista en climaterio.
En qué casos no debe indicarse
No todas las mujeres son candidatas. Los especialistas señalaron que no deben recibir THM quienes hayan tenido tumores hormono-dependientes (como cáncer de mama, endometrio u ovario), antecedentes de tromboembolismo, migrañas con aura, enfermedades hepáticas graves (“o aquellas que, aún estando bien asesoradas, deciden no utilizarla”, sumó la médica). Para esos casos existen alternativas locales, como cremas u óvulos con estrógenos, indicados para tratar el síndrome genitourinario de la menopausia.
Más allá de las hormonas
“Los estrógenos y la progesterona ayudan, pero la mujer también tiene que ayudarse a sí misma”, indica Genazzani. Mantener un peso adecuado, caminar más, alimentarse de forma saludable y dormir bien son pilares complementarios, dijo.
Caro lo sintetizó en una frase: “Como todo buen programa de salud, la terapia hormonal debe ir acompañada de hábitos saludables”, entre los que incluyó actividad física, alimentación adecuada, cese de hábitos tóxicos, sueño y peso adecuado, como también manejo del estrés.